关于PD及新药雷沙吉兰(Rasagiline)的补充介绍
关于PD及新药雷沙吉兰(Rasagiline)的补充介绍笔者按：网友Anna根据她亲戚的处方，介绍了新药雷沙吉兰（rasagiline）初试，引起了广大网友的注意和兴趣；她还热心为国内读者查询新药的购买和解答网友的问题。为了表示对她热情的支持和感谢，笔者拟将美国国家帕金森基金会(NPF)最近一期杂志有关雷沙吉兰的研究报告内容介绍给PD网友们，当为Anna文章的补充。
在本栏目“新药雷沙吉兰（rasagiline）初试”的“网友评论”中，许多PD网友及其亲属，表现出对PD渴求治疗的迫切心情，这是可以理解的；但是笔者认为，无论是PD患者或是其亲属，首先要对PD有一个正确的认识和估计，科学地求医。因此笔者在介绍雷沙吉兰之前，谈谈个人对PD的一些认识，供网友们参考。
关于帕金森疾病（PD）：
1817年英国医生帕金森发现诊断这种疾病，并以他的名字命名。近二百年来，人类虽然还没有找到根治这种疾病的办法，但是对这种疾病已有较深刻的认识和对策。PD是一种神经系统的疾病。大家知道，人们的一切动作行为都是受头脑（Brain）等神经系统的支配；当你有一个动作的意念时，头脑中一些称为“神经递质”的化学物质，就会在神经系统中传递，指挥动作。这些“神经递质”各自具有不同功能，互相制约和谐调，保持人们能够正常活动。如果有某一个“神经递质”，由于分泌它的神经原细胞受损或衰退，从而使它在脑中的含量减少，破坏了“神经递质”间的平衡，导致头脑命令的传输失灵，即会出现运动障碍（Movement Disorder）. PD就是由于中脑底部的“黑质神经Substantia Nigra”受损或衰退，从而减少了多巴胺神经递质的分泌，达到一定程度后，即出现帕金森症状。可以用通俗的话来理解：即头脑“司令部”缺少了“传令兵”，使命令的传输失灵，各“兵种”之间产生“混乱”，这就是帕金森疾病。
在临床和治疗上PD与其它疾病有许多不同的特点；了解这些特点，将对患者或亲属会有所裨益。
1. 不必畏惧被诊断为帕金森患者，既来之则安之：许多患者往往由于PD尚无根治的办法而困惑或背上沉重包袱，其实患上PD要比癌症或艾滋病幸运得多，因为PD不会直接影响生命和寿命；如果治疗得当，患者同样可以长寿。当然，任何一种疾病都会经历许多痛苦，PD也不例外。另一方面，PD是神经系统的疾病，它的病症受情绪的严重影响，情绪越坏病症表现越严重痛苦越深，何必自己和自己过不去？！ 再从人脑的生理来看：“黑质神经”在人脑中的全盛时期（18岁）约有240,000个细胞，以后平均每年约有2,400个细胞死亡，当你活到120岁时，即当有60%的“黑质神经”细胞衰退，也就自然出现PD病征；而你现在只不过是提前到120岁！
2. PD的诊断：一般认为PD的病症是震颤，肌直和动作迟缓；这主要是疾病初期的病症，并且因人而异，有的患者主要表现为震颤，有的为肌直和疼痛。虽然PD会有震颤的病症，但是有震颤者不一定就是PD患者；还有一些其它疾病临床病症和PD相似。再加上目前还没有可普及应用可以直接诊断PD的仪器，[有一种仪器叫Positron Emission Tomography( PET),利用同位素可以测试多巴胺及相关神经的情况，但尚未能普及应用]。因此使PD的准确诊断存在一定的困难，误诊机率较高，目前一般只是依靠医生的经验。所以对于疑患者来说，应该就诊于PD的专门医院和医生。有一种简单的判断办法：就是在医生的指导下，试服左旋多巴，如果病症消失，就说明患有PD, 如果服用左旋多巴补充了多巴胺仍然存在病症，就说明不是PD疾病。事实上，目前对PD的诊断都是被延误的，因为当黑质神经产生病变开始衰减时，其它的存活细胞会“负载加倍工作”，保持神经递质的平衡，仍不会出现病症；但当黑质神经细胞衰减达到60%以上，神经递质的平衡就维持不住从而就出现PD病症。这就是为什么PD的病症主要出现在老年（55-65岁）的原因；而实际上PD早已发病了。如果在初期就能够做出诊断，也许会更便于治疗。
3. PD的治疗：目前的治疗方法主要有药物治疗和外科手术；已有许多资料作了详细介绍，本文不拟重复；但是应该知道，目前所有的方法，还没有一种能够根治PD，即直接治疗黑质神经细胞，使它能够恢复产生多巴胺；而仅是在于缓解病征改善和提高PD病人的生活质量，均是治标的治疗方法。例如药物治疗中最重要的左旋多巴替代疗法，即服用美多巴或息宁，也就是利用能够通过脑血屏蔽的左旋多巴，在脑中转化为多巴胺来补其缺。（笔者曾在本网站“百家争鸣”栏目刊载[蚕豆能否代替美多巴和息宁]一文，简单介绍左旋多巴的吸收过程，有兴趣者可以参阅。）医生还应用一种叫做多巴胺激动剂(Dopamine Agonists)的药物，如溴隐亭，协良行（培高利特,Permax, Pergolide Mesylate），泰舒达，以及Requip and Mirapex等，这些药物都可以通过脑血屏蔽，不必经过转化，直接作用于多巴胺受体，起着类似多巴胺神经递质的作用。犹如“预备班传令兵的民兵”。以上这些药物，都是在补充代替神经系统中不足的多巴胺，称为替代疗法（Replacement Therapy）。
在治疗PD的药物中有一些实质上与疾病并无直接关系，而是用来抑制存在身体内的一些酶，起“保护神”的作用。例如：和左转多巴配制在一起的Benserazid（美多巴）或Carbidopa（息宁），用于抑制消化系统中的脱羧酶；Entacapone(Comtan) orTalcapone(Tasmar)用于抑制身体中的Catechol-O-methy transferase(COMT)酶，都是用来保护左转多巴，使其有更多的剂量进入脑中。此外还有Selegiline（思吉宁）或新药Rasagiline（雷沙吉兰）,可以抑制脑中的单胺氧化酶(MAO-B),使它减少对多巴胺的代谢，从而使脑中保留有更多的多巴胺。还有一类药物，如安坦等，是用来抑制另一个神经递质乙酰胆碱，使乙酰胆碱的作用减小，使其与量少的多巴胺保持平衡。
以上简单介绍了PD主要用药的治疗机理；遗憾的是这些药物都不能治愈PD，并且都带有不同程度的不良反应（副作用）。例如称为金标准(Golden Star)的左旋多巴，在其服用的前期，效果很好，称为 “levodopa-honeymoon”,经过3-5年或更长时间，就会出现所谓“开关现象”和“剂末效应”（Wearing-off）；即服药如开关，存在药物起作用的“开”（控制病征）时间，以及药效过去的“关”（病征又出现）时间。并且在最后一个药效完了时，出现“异动症”(Dyskinesia)等“剂末效应”。
外科手术的疗效曾经被夸大宣传，甚至用一些不科学的名词，如“细胞刀”，“Γ刀”来命名；并且造成“帕金森病有救，可以治愈”等错误观念。现在应用的治疗PD手术，主要在于阻隔神经系统传输的通路，而不像阑尾手术那样割去阑尾治愈疾病。前一阶段采用的“苍白球毁损术”和“丘脑毁损术”，实质上是把脑部准确定位后，穿入一个微小电极到苍白球或丘脑，把电极加热烧死丘脑或苍白球，从而使PD病人神经系统中的激动信号不能被加强和通过。其实苍白球和丘脑并不是PD的“病灶”，在这个手术中可谓“杀害无辜”。近年来发展应用的“深脑刺激”（Deep Brain Stimulation DBS）,就要“人道”得多。手术经脑部准确定位后，穿入特制的微小电极放置在丘脑或丘脑低部（Subthalamus），没有烧死脑组织，而是由电极产生的高频来抑制强化信号的传输。也有人将DBS手术称为“脑起搏器”，但不知道脑中有何脉搏可起？！这种手术对许多患者很有效（不是治愈），但并不是对所有患者都是可行和有效的。有资料表明，最好的DBS手术也只能相当于药物的最佳控制状况。
综合以上所述，应该认为目前还没有一种单一完善的治疗方法； 而应该根治病人的不同情况，以及疾病的进展，随时调节治疗方案。除了身体上的病征外，同时要充分注意到患者精神和心理上的病征（Non-Motor Symptoms），加以治疗和开导。由于PD目前还难于治愈，以及治疗上的复杂性，有许多患者往往抱着“有病乱投医”的侥幸心理。在科学不发达，对疾病不了解的情况下，产生了这句老话，它不适宜今天对PD的治疗。应该是“有病科学治，乱投必上当”！相信科学家们终必找到治愈PD的方法，包括干细胞和营养因子疗法；但是还有许多工作要做，路途还很长，患者可以当为一种寄托和期望，而还不能摆在当前议事日程。
关于新药雷沙吉兰（Rasagiline）:
美国“国家帕金森基金协会NPF”近期（Vol. XVII, Issue 3, Summer 2006）的“帕金森报告”（Parkinson Report）,刊登了Hubert H. Femandez, M.D.的一篇研究报告[关于雷沙吉兰病人需要了解什么]（What Patients Need to Know About Rasagiline）. 笔者拟将其摘要翻译如下，供有兴趣的网友参考。
文章首先介绍PD的特征：是由于在中脑深部结构的黑质神经中产生多巴胺的神经细胞进展性地衰亡，以及其他基部神经节回路(basal ganglia circuits)的退化；由于多巴胺的缺乏导致了运动系统的不平衡，从而呈现了PD病征--震颤，肌肉强直，和动作迟缓等。目前可行的药物治疗即在于校正这种不平衡；如左旋多巴的替代疗法，直接刺激多巴胺受体的多巴胺激动剂；还有防止多巴胺被分解，使有更多的多巴胺保留在脑中，雷沙吉兰就是用来抑制MAO-B酶，防止多巴胺被分解的。
雷沙吉兰是如何起作用及其与思吉宁(selegiline)的不同：
多巴胺从神经原释放后，其大多数随即被酶，单胺氧化酶(MAO)所降解。MAO酶有两种：MAO-A,和MAO-B. MAO-A 主要作用于脑外，降低catecholamines(类同肾上腺素)的循环活动，以及降解食物中升高血压的物质（如酪酸）.因此如果服用了抑制MAO-A的药品，又从食品中吸收了酪酸，就有高血压的危险。MAO-A还能分解人脑中的多巴胺，以及去甲肾上腺素，血清素；但是起主要作用分解脑中多巴胺的还是MAO-B。因此选择性地抑制MAO-B酶,即会提高多巴胺的浓度。所谓“选择”地抑制，就是抑制MAO-B,而不抑制MAO-A,从而无论什么膳食都不会产生“奶酪效应”。
思吉宁（咪多吡）是在美国核准用于PD的第一个选择性MAO-B抑制剂。它的化学结构是脱氧麻黄碱（methamphetamine）的衍生物。它被代谢后的最终代谢物，是能够影响PD病人心脏和精神病学的苯丙胺(amphetamine)衍生物。雷沙吉兰就和思吉宁不一样，它的主要代谢物是aminoindan,没有苯丙胺衍生物的副作用，无论对PD初患者单独服用，或者对具有“运动波动”患者配合左旋多巴服用，病人都能够更好承受。此外，雷沙吉兰还可能有神经原细胞保护的作用，但还有待进一步证实。
雷沙吉兰的药理学：
雷沙吉兰和思吉宁很快在肠胃中被吸收，然后通过脑血屏蔽进入脑中起作用。两种药物均在肝脏进一步代谢；因此，有轻度肝病者应该慎用；中度肝病者应该避免服用。
是否雷沙吉兰有神经保护作用：
除了具有治疗病症的效果外，人们还深入研究了雷沙吉兰和思吉宁保护神经细胞的可能性。例如，用MPTP_导致PD的动物来验证雷沙吉兰抑制MAO-B的效果。MAO-B酶会把MPTP转化为有害的MPP+，而MPP+会产生过氧化氢和自由基，从而破坏神经细胞出现PD症状。在猴子的实验中，用雷沙吉兰和思吉宁治疗的猴子，可以防止MPTP转化为有害的MPP+而不会出现PD病症。
雷沙吉兰的代谢产物是和思吉宁的代谢物不同；虽然两种药物都有神经保护，（抗细胞进展死亡）的性质，但是苯丙胺会关闭思吉宁的神经保护作用，而雷沙吉兰的代谢产物则不会。这个问题还有待进一步研究。在临床上很少有雷沙吉兰能够延缓PD进展的病例。
雷沙吉兰的临床效果：
分别对数百名年轻的早期PD门诊病人，单独服用雷沙吉兰；和老PD病人，配合左旋多巴服用雷沙吉兰，进行研究和统计，结果表明，无论从UPDRS（统一帕金森等级表）；和延长“开”的时间，服用雷沙吉兰都有明显的效果。
（本节详细内容略译，有兴趣者请参阅原文）。
雷沙吉兰的临床安全性：
在早期单独服用雷沙吉兰的PD门诊病人试验群中 ，服用12个月，经常出现的不良反应是：觉得有影响(infection)，头痛，有所伤害（unintentional injury）和头晕。在附加服用1mg雷沙吉兰的治疗试验群中，经常的不良反应包括：腹痛，偶尔有伤害感，位置低血压，便秘，呕吐，体重减轻和异动症。与思吉宁不同，雷沙吉兰没有苯丙胺的副作用。在临床的研究中，头晕，位置低血压，精神糊涂和幻觉的程度，和安慰剂（placebo即无药效的制剂）无差别。 长期的安全性问题，还有待今后几年的临床研究观察。
雷沙吉兰在PD药库的地置：
左旋多巴仍然是治疗PD病症的金标准。随着长期服用和PD的进展，左旋多巴的治疗窗口变小；运动波动(motor fluctuations)的危险和多巴胺转化的副作用可能增加。因此在实践中人们开始用其他的抗帕金森药物，特别对年轻患者，尽量延迟应用左旋多巴的时间。
雷沙吉兰可以比美于其他PD药类。抗乙酰胆碱药物会增加认知能力下降，幻觉，多疑症和精神糊涂的危险，特别是老年人。此外，它们虽对静止震颤有好效果，但对PD的其他运动病症只具最低功效。相反，雷沙吉兰一般没有认知和精神上的副作用，对老年人普遍是安全的，并且有较广泛的病症效果。
对于早期PD，多巴胺激动剂可认为是最好病症治疗（左旋多巴除外）。此外，激动剂还可以减少左旋多巴治疗引起的运动并发症和异动症的危险。其实雷沙吉兰是否能够延迟左旋多巴的运动并发症的开始，还未被完全证实。与多巴胺激动剂相比较，雷沙吉兰可以方便地一天服一次，而且不必从低量的滴定(titration)服法。另外，雷沙吉兰不像多巴胺激动剂那样容易引起神经精神病学的副作用（如嗜眠，幻觉，精神不正常）。
配合左旋多巴治疗，雷沙吉兰可以缩短运动波动症病人的“关”时间，其效果可与恩他卡朋(Entacapone)相比美,且一天只需服药一次，而不像恩他卡朋需要多次服药。当配合左旋多巴应用时，其产生异动症的危险性比多巴胺激动剂还小。
当为一种神经保护剂，雷沙基兰还需要大量的临床试验，要有足够有力的数据来证实它能减轻疾病。
参考文献： 略
作者：Caregiver 校阅发表：Anna
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