《帕金森疾病10年刺激结果》于2011年8月8号在美国医药协会的期刊网（JAMA Network）上线，而后刊登在《Archive of Neurology》2011;68(12):1550-1556。该研究报告的英文标题是：“Ten-Year Outcome of Subthalamic Stimulation in Parkinson Disease”，副标题是“A Blinded Evaluation”。

与之前刚读完的研究报告《轴向帕金森症状能够得到改善：左旋多巴和双侧下丘脑刺激的作用》（1999年撰写，2000刊载）相比，尽管二者课题内容类似，获取和分析数据的方法基本一致，但是实验模式设计却差异不小，导出结论的立足点也不尽相同。

我们先来说结论：

1999年的报告称：“双侧STN刺激能够改善帕金森患者的大多数轴向症状特征；当刺激与左旋多巴治疗同时使用，则会获得协调增强的效果”。正如报告标题所示，研究结论强调的是左旋多巴和双侧丘脑底核刺激能够使得轴向帕金森症状得到改善。研究者当然也认为STN刺激是改善帕金森症状的有效治疗方法，并用数据说明STN刺激带来的轴向征兆的改善是患者运动评分整体改善的主要原因。

2011年的报告则指出，“尽管由于轴向征兆的受益随时间推移而逐渐丧失并造成初期阶段的改善效果部分消失，然而总体来说，刺激诱导的运动改善持续了十年”。

基本数据度量方法：

帕金森病统一评分量表(UPDRS)是临床衡量疾病程度的公认度量手段和依据，因此上述两份研究报告的原始数据都来自试验中各个患者在特定试验条件下和特定评估时间节点的各项UPDRS评分。

临床原始数据类型：

来自UPDRS III的数据。运动能力方面的缺失是帕金森疾病的主要特征，症状会随时间推移而加重。因此两项临床研究首先关注UPDRS III运动能力评分，包括总分和各子项分。这些项目规定由医生和专业护理机构评价，治疗过程中患者该评分项目对应的症状变化，即评分变化，反应了患者整体运动能力的改善或恶化；而某些子项的综合统计，还可以用于分析评价治疗手段在不同类型症状方面的影响力差异。例如肢体运动不能（item23-26）、僵直（item22）以及震颤（item20、21）等等，众所周知，被确定属于对左旋多巴敏感的症状类型；而语言(item18), 姿势(item28), 步态（item29),和姿势稳定性(item30)属于所谓的轴向（中轴）帕金森症状Axial parkinsonian symptoms，也可以对其求和来评价轴向症状的改善或恶化情况。这样的归类划分，是不是意味着语言、姿势和步态等等与其它的运动能力缺损病症不同，是没有左右之分的？当然二者病因也不同。

来自UPDRS IV的数据反应疾病治疗和发展中的并发症，这些症状极大地增加了患者的痛苦与疾病的风险。医学临床实践和研究确信，随着疾病发展，长期服用左旋多巴等药物会导致患者出现对药物的抵抗并产生副作用。其中UPDRS IVb, items 35-39用来评估患者对药物形成的明显的“开”、“关”反应而带来的运动波动，记录不同检查点波动的严重程度以及变化。此外，需要借助UPDRS IV（A： item32-34）来评估左旋多巴诱发的运动失调（——常常表现为异动）的程度与变化。进一步的分析还包括等量左旋多巴日剂量的变化。

UPDRS II 评估患者在日常生活活动（ADL，activities of daily living）的能力损伤，包括语言、吞咽、在床上翻身，跌倒、行走以及僵住等与患者生活质量密切相关的活动。此部分由患者自己填写。其中的轴向症状子项，包括语言（item 5）、跌倒（item13）、僵住（item 14）和行走（item15），可以用于补充说明患者轴向症状的程度及其变化情况。

研究设计：

重点介绍2011年的临床研究实验设计。它要求患者在手术前（基点）以及手术后的1年、5年、10年分别接受评估。评估过程利用帕金森病统一评分量表(UPDRS)，并遵照帕金森疾病外科介入治疗核心评估程序进行。所有的运动评估被录像记录。手术前的评估，患者要在整夜撤药之后接受大剂量左旋多巴质疑，即服用150%倍的早晨剂量。手术后，患者要接受4种条件下的评估：“无药物/有刺激”；“无药物/无刺激”；“有药物/无刺激”；“有药物/有刺激”；其中左旋多巴的服用剂量与手术前的约定相同。各个状态要在临床评估前维持约60分钟。之所以采纳这样的时间间隔，主要是考虑能够让患者在手术后接受第一次评估时能够既少受痛苦、而又能保证评估有效。10年的视频录像评估采用单盲评分，但是僵直例外（采用非盲评分）。如实记录各个考评点的多巴胺能药及其剂量，并转换成等量的左旋多巴日剂量（LEDD）。各种不利事件也将有条不紊地记录在案。临床评估数据的处理采用声名卓著的SAS公司的JMP统计分析软件。

相比之下， 1999年临床研究涉及要简单得多，考察点只有手术前和术后6个月。在手术植入刺激电极前，病人接受左旋多巴质疑测试，并在药物“开”、“关”条件下进行临床评估；手术后六个月，在连续刺激条件下重复该评估。此外，通过对各个患者的问卷调查（UPDRS II）得到有关“日常生活活动”的轴向症状的补充评分。

项目规模与证据等级：

1996-2000在Toronto Western Hospital接受手术的41名患者中只有18人可提供10年随访原始数据。其中男性12人，女性6人；发病平均年龄39.6岁，变化范围6.6年，最年轻的33岁；手术时平均年龄52.9岁，变化范围7.9年，最年轻的45岁；平均疾病年限13.4年，变化范围4.8年，最长的达18年。其中有7人曾做过苍白球切除术。因此2011年的研究报告获得了18位参试者长达10年的疾病随访跟踪数据（录像带），数据采集点4个，实验条件4种，评测人不参与试验，评估单盲。报告称自己的要就属于第三级（this is the first class III study）。为了理解这是何等级别，我在网上搜索有关医学论文级别的含义，结果发现了循证医学（Evidence-based Medicine）的有趣概念。询证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和医院三者相结合。而临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（Randomized Controlled Trail, RCT）和系统性评价（Systematic Review）或荟萃分析（Meta-Analysis）。证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验，入选和随机58,000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。

网易上的一位博主在2010年1月发布了名为《询证医学的证据级别和推荐等级（ZHUAN）》的日志，估计也是转载的。原文如下：

询证医学的证据质量分级有以下几种方法：

（其中）美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

如果没有猜错的话，2011年的这篇研究报告就属于这里的III级证据了。