指南解读 | 中国帕金森病治疗

强调尽早治疗、长期管理和个体化，简化分期原则

帕金森病 （PD）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病。在我国，65岁以上人群总体患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在2006年和2009年分别制定了第一、二版中国PD治疗指南，对规范和优化我国PD治疗行为，提高疗效均起到了重要作用。近5年来，国内外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。为更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，学组对中国PD治疗指南第二版进行必要的修改和更新。

更新一：强调尽早治疗

一旦确诊PD，何时用药是患者和医生最关心的问题。旧指南认为，“疾病早期，疾病若未影响患者生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓给予症状性治疗药物；若疾病影响患者日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。”

新指南提出，“疾病一旦发生，将随时间推移而渐进性加重，有证据提示，疾病早期阶段病程进展较后期快。因此一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后PD整个治疗成败起关键性作用。”强调了尽早治疗的必要性和关键性。早期治疗又细分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。

更新二：强调非药物治疗的重要性

无论是患者或是医生，对于治疗的一个定式反应往往是“治疗即等同于药物治疗”，而很容易忽视非药物性治疗的重要性。在PD研究中发现，非药物治疗对该病的发生、发展有重要意义。因此，新版指南强调了在疾病早期要对患者进行宣教，使其认识和了解疾病，并强调营养支持、运动锻炼，以及社会和家人对患者的理解、关心与支持的重要性。

更新三：淡化据具体发病年龄确定首选药物

明确早期诊断与早期治疗后，摆在患者和医生面前的问题是如何选择药物。旧指南强调年龄在首选药物中的作用，指出“＞65岁患者或伴智能减退PD患者首选复方左旋多巴”。然而实践中发现，这种人为刻板的分界并不科学，因此新指南淡化了具体年龄，而以早发型和晚发型进行分类考虑。

更新四：简化疾病分期治疗原则

疾病严重程度也是选择药物的重要考虑因素。旧指南将药物治疗划分为早、中、晚期PD治疗。但事实上，中期和晚期的治疗存在重叠。因此新指南重新定义Hoehn-Yahr分级1～2.5级为早期，3～5级为中晚期。将中期和晚期合并实施一种治疗方案，更简洁明了。

更新五：明确小剂量左旋多巴不增加异动症

由于恐惧左旋多巴带来的“长期运动并发症”，尤其是“异动症”问题，患者往往不愿早期接受左旋多巴治疗，而临床医生也多主张尽可能推迟应用左旋多巴。但最新研究证据表明，早期应用小剂量左旋多巴(≤400mg/d)并不增加异动症发生。为了解除患者和医生对左旋多巴的“恐惧症”，新指南明确指出小剂量应用左旋多巴的安全性。

更新六：关注非运动症状治疗

尽管PD患者就诊的主要原因多是由于运动症状，而临床上大部分医生也主要关注运动症状。但事实上，每一例PD患者都可先后或同时表现出运动症状和非运动症状，且整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。运动症状可影响患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰患者的生活质量。因此，应对PD运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。新指南除重申旧指南中关于精神障碍、自主神经功能障碍、睡眠障碍的治疗原则，还新增快速眼动期睡眠行为异常以及感觉障碍的治疗原则。

更新七：最小剂量达满意临床疗效

事实证明，我国PD患者的异动症发生率明显低于国外PD患者。因此，新版指南在旧版指南的基础上再次强调应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或减少运动并发症尤其是异动症的发生。

更新八：强调个体化原则

尽管PD治疗可遵照指南进行，但在具体实践中，我们会遇到各式各样的问题，如患者的经济、药物购买的便捷问题，，因此在治疗中需综合药物、社会及患者意愿等多种因素进行斟酌。在强调遵照指南的同时，也要认识到PD的治疗没有绝对固定模式。不同患者间的症状可能存在区别，对治疗的敏感度也存在一定差异；不同患者对治疗的需求存在不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此，在临床应用时，需注意详细了解患者病情，如疾病严重程度、症状类型等，以及治疗反应，如是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无不良反应或并发症等，结合医生治疗经验，既遵循指南，又体现个体化原则，以期达到更理想的疗效。

更新九：强调长期管理

尽管目前PD的治疗手段多样，包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等，且药物品种也比较丰富，但目前应用的治疗手段都只能改善患者症状，并不能阻止病情发展，更无法治愈。因此，新指南再次强调“治疗不仅要立足当前，且需要长期管理，以达到长期获益”。医生应帮助患者和家属正确对待疾病，鼓励、增强及维持患者的自尊心和自信心，适时进行心理疏导及必要的抗抑郁治疗，对消除悲观情绪，提高患者生活质量有重要意义。